Estudio ENCANTO (Encuesta Canaria Toxicológica)

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Estudio Epidemiológico de Tóxicos en Canarias Subvencionado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS PI 65/98)  

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Hoja de Entrada de Datos:  
 
 
DATOS PERSONALES

Filiación del Paciente
Nombre:
Apellido 1º
Apellido 2º
Edad:
Sexo:
Domicilio
Calle:
Población:
Teléfono:

DATOS DEL INGRESO HOSPITALARIO

Hospital
Nº de HªCª del Paciente:
Nº de Orden:
Ingreso Hospital
Fecha:
Hora:
Ingreso UCI
Fecha:
Hora:
Salida UCI
Fecha:
Resultado: S/NS
Salida Hospital
Fecha:
Resultado: S/NS

ANTECEDENTES PERSONALES DEL PACIENTE

Generales:
Psiquiátricos:
Toxicológicos:

NATURALEZA QUÍMICA DEL TÓXICO

Nombre de la Formulación Química
Nombre Comercial:
Presentación:

NATURALEZA DE LA EXPOSICIÓN

Cantidad de soluto: peso (mg)/volumen(ml)
Grado de dilución en %:
Acceso (digestivo, transdérmico, parenteral: sc, iv, im)
Modo de exposición: Aguda/Crónica
Duración del contacto:

CONDICIONES DE LA EXPOSICIÓN

Lugar (localidad y municipio)
Ubicación (domicilio/trabajo/lugar ocio):
Fecha de la exposición:
Hora de la exposición:
Causa (Accidental/Intencional: suicida, recreacional)
Actuaciones previas al ingreso en UCI:

NIVEL DE GRAVEDAD

Glasgow: O/M/V
¿Sedación/Intubación?: (p.ej. no sedado e intubado= N/S)
Temperatura:
TAS/TAD:
Pulso:
Frecuencia Respiratoria:
Gases Arteriales: fiO2/pH/pCO2/pO2
Sodio:
Potasio:
Calcio:
BUN/Creatinina:
Hematocrito/Hemoglobina:
Leucocitos:
Plaquetas:
Protrombina:
Glucosa:
Albúmina:
Proteínas totales:
Osmolaridad:
Bilirrubina:

NIVEL DE ESFUERZO TERAPÉUTICO (opcional)

Puntuación TISS dia 1º de ingreso:

UTILIZANDO LA UTILIDAD COPIAR/PEGAR DEL PORTAPAPELES DE WINDOWS, INTENTA INSERTAR EN ESTE ESPACIO EL INFORME DE ALTA O EL RESÚMEN DE LA HISTORIA DEL PACIENTE AL ALTA UCI: