CORRELACIÓN ENTRE NIVELES DE GRAVEDAD AL INGRESO Y A LA SALIDA DE UCI:
¿OTRO CRITERIO PARA EL ALTA?  
Serrano N, Jiménez JJ, Plasencia E, Martínez J, Brouard MT, Mora ML.
Servicio Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. 

Presentado al 33 Congreso Anual de la SEMIUC por JJ Jiménez.
 

Abstract

OBJETIVOS: Analizar la relación entre las medidas de gravedad de APACHE II, SAPS II y MPM II al ingreso y a la salida de la UCI en los pacientes que sobreviven al alta hospitalaria.
METODOS: Medida de la bondad del ajuste de las predicciones de mortalidad hospitalaria de los 3 modelos en las primeras 24 horas. Se excluyó cirugía cardiaca. En supervivientes al alta en el hospital, medida del grado de correlación entre probabilidades de mortalidad de APACHE II, SAPS II y MPM II al ingreso y a la salida de UCI.
RESULTADOS: Los 3 sistemas mostraron buena calibración y discriminación en la predicción de la mortalidad hospitalaria de 577 pacientes:

C Hosmer-Lemeshow
gl
p
% Clas.Corr. (0,5)
AUC ROC 
APACHE II
9,4
8
0,303
80,07 
0,840 
SAPS II
10,77
8
0,215
80,76
0,846
MPM II
4,46
 8
0,813
80,59
0,836
En 393 pacientes supervivientes al alta hospitalaria, se encontraron, para cada modelo, las siguientes correlaciones entre las predicciones de mortalidad al ingreso (x) y al alta en la UCI (y):
R
Recta de Regresión
p
APACHE II 
0,70
y = 0,02 + 0,385x 
<0,01 
SAPS II
0,66
y = 0,03 + 0,400x 
<0,01 
MPM II
0,70
y = 0,04 + 0,478x 
<0,01 
CONCLUSIONES: En supervivientes al episodio hospitalario existe una correlación demostrable entre los niveles de gravedad al alta y al ingreso en UCI. Es posible establecer una medida de gravedad al alta en función de la presentada al ingreso, por debajo de la cual podría plantearse la salida del paciente de la UCI. Este criterio de decisión debería emplearse siempre como complemento del juicio clínico, y no en sustitución del mismo.

Introducción
El estudio de la mortalidad en el periodo comprendido entre el alta en UCI y el alta hospitalaria podría servir para completar el proceso de control de los actos médicos en Cuidados Intensivos. Nuestro objetivo ha sido medir el grado de correlación entre las probabilidades individuales de mortalidad hospitalaria que los sistemas APACHE II, SAPS II, y MPM II determinaron al ingreso y a la salida de la UCI en una muestra de pacientes supervivientes al episodio hospitalario. La cuantificación de esta relación constituirá un primer paso hacia el diseño de un modelo predictivo para la supervivencia hospitalaria en base a las predicciones de mortalidad realizadas al ingreso y a la salida de la UCI por cualquiera de los sistemas APACHE II, SAPS II, ó MPM II.

Material y Métodos
Diseño
Prospectivo, longitudinal y observacional. Fueron excluidos los pacientes de cirugía cardíaca.
Estudio de Validación
Validación preliminar en nuestro medio de los modelos predictivos APACHE II, SAPS II, y MPM II sobre una muestra no seleccionada de pacientes (con la excepción ya mencionada de la cirugía cardiaca)

Muestra de Estudio:
Pacientes supervivientes de UCI con estancia igual o superior a 48 horas.
Determinaciones en la muestra de estudio:
a) en las primeras 24 horas de ingreso en UCI, el valor de las probabilidades individuales de mortalidad hospitalaria de APACHE II, SAPS II, y MPM II-24, según la metodología descrita por sus respectivos autores;
b) en las últimas 24 horas de estancia en UCI, el valor de las probabilidades individuales de mortalidad hospitalaria de APACHE II, SAPS II, y MPM II según la misma metodología. De forma arbitraria se fijó el MPM II-48 para el cálculo de la probabilidad individual de mortalidad hospitalaria al alta según el modelo MPM II, independientemente del dia de estancia en que tuviera lugar la salida del paciente superviviente de la UCI.
c) evolución en términos de mortalidad o supervivencia hospitalaria, para lo que se realizó un seguimiento de la evolución de los pacientes supervivientes de UCI hasta el final del episodio hospitalario, consignando al término de éste su fallecimiento o supervivencia.
d) para los supervivientes, medida de los grados de correlación entre los valores de las probabilidades individuales de mortalidad hospitalaria a la entrada y a la salida de UCI según APACHE II, SAPS II, y MPM II, respectivamente.

Resultados
Estudio de Validación
La muestra de validación estuvo constituida por 577 pacientes (65% varones y 35% mujeres), con edad (media±DE) de 49±23 años. El número de fallecimientos en el hospital predichos por APACHE II, SAPS II y MPM II fué de 149, 176, y 178, respectivamente. El número de fallecimientos real u observado fué de 167 pacientes.
Calibración: Los valores del estadístico C de Hosmer-Lemeshow, para  una distribución con 8 grados de libertad fueron:
 

C Hosmer-Lemeshow
gl
p
APACHE II
9,4
8
0,303
SAPS II
10,77
8
0,215
MPM II
4,46
 8
0,813
Discriminación: La capacidad de discriminación para cada modelo fué comparada en términos de % de clasificación correcta total tomando un punto de corte del 50% (0,5), y del área bajo la curva ROC (AUC ROC), hallándos los siguientes valores:
 
% Clas.Corr. (0,5)
AUC ROC 
APACHE II
80,07 
0,840 
SAPS II
80,76
0,846
MPM II
80,59
0,836
 
Muestra de Estudio
Fueron estudiados 393 pacientes (67% varones y 33% mujeres; edad 45±23 años) que fueron supervivientes al alta hospitalaria con una estancia igual o superior a 48 horas en la UCI.
Las probabilidades de mortalidad hospitalaria medidas al ingreso en abscisas, frente a la probabilidad de muerte hospitalaria medida al alta de la UCI en ordenadas, quedan representadas en las siguientes figuras, así como los resultados de los análisis de correlación y de regresión lineal realizados para cada modelo.
Para el APACHE II, los resultados fueron:

 
Para el SAPS II, se obtuvo el siguiente resultado:

 
 y finalmente, para el modelo MPM II, la representación obtenida fué:

 
 Conclusiones

Beca de Investigación 024/97 de la Consejería de Educación Cultura y Deportes del Gobierno de Canarias.